PEDOMAN UMUM PEMILIHAN DOSEN BERPRESTASI

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT AKADEMIK
2009

KATA PENGANTAR

Pemilihan dosen berprestasi tingkat nasional telah diselenggarakan sejak tahun 2004. Di tahun 2009 pemilihannya mengikutsertakan pendidikan tinggi politeknik sebagai bentuk apresiasi terhadap pendidikan vokasi.
Sehubungan dengan itu diperlukan proses penyempurnaan Pedoman Umum Pemilihan Dosen berprestasi yang selama ini dipakai. Selain itu beberapa hal yang selama ini masih menimbulkan multi-tafsir telah diperbaiki terutama dalam segi penyerahan dokumen karya prestatif, persyaratan, dan beberapa data/informasi yang dikirim oleh perguruan tinggi/Kopertis ke tingkat nasional. Dengan demikian penyelenggara baik di tingkat perguruan tinggi, Kopertis maupun di tingkat nasional diharapkan dapat memahami pedoman ini dengan lebih jelas dan lebih mudah.
Dengan penyelenggaraan pemilihan dosen berprestasi di tingkat nasional ini, setiap perguruan tinggi diharapkan terdorong untuk memiliki sistem penghargaan yang terprogram bagi dosen yang memiliki prestasi tinggi dalam pelaksanaan kegiatan tridharmanya. Selain itu dapat menjadi informasi yang berharga bagi perguruan tinggi untuk menentukan prioritas pengembangan menuju daya saing perguruan tinggi berbasis keunggulan lokal.
Semoga dengan pedoman atau acuan ini, penyelenggaraan pemilihan dosen berprestasi di tingkat perguruan tinggi/Kopertis maupun di tingkat nasional dapat terlaksana dengan baik.


Jakarta, Maret 2009
Direktur Akademik,



Illah Sailah
NIP 131128918



DAFTAR ISI
Hal. :
Kata Pengantar i
Daftar Isi ii
I. PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Dasar Hukum 1
C. Tujuan dan Manfaat 2

II. PENGERTIAN DAN PROSES PEMILIHAN 2
A. Pengertian dan Ketetapan 3
B. Proses Pemilihan 4

III. KOMPONEN PENILAIAN 5
A. Karya Prestasi Unggul 5
B. Karya Triharma Perguruan Tiinggi 5

IV. PROSES PENILAIAN 5
A. Dokumen yang Diperlukan 5
B. Penilaian Tahap Awal 6
C. Penilaian Tahap Akhir 6
D. Cara Penyampaian Hasil Pemilihan 7

V. JADWAL KEGIATAN 8
VI. PENGHARGAAN 11
VII. PEMBIAYAAN 11
VII. PENUTUP 11
Lampiran :

1. Formulir Prestasi Unggul
2. Formulir Karya Tridharma Perguruan Tinggi

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pendidikan tinggi di Indonesia merupakan subsistem pendidikan nasional yang mencakup program diploma, sarjana, magister, spesialis dan doktor yang diselenggarakan oleh perguruan tinggi. Perguruan tinggi berkewajiban menyelenggarakan pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat. Salah satu unsur dalam penyelenggaraan pendidikan tinggi adalah dosen. Dosen merupakan tenaga akademik yang bertugas merencanakan dan melaksanakan proses pembelajaran, menilai hasil pembelajaran, melakukan pembimbingan dan pelatihan, serta melakukan penelitian serta pengabdian kepada masyarakat. Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia No 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, Pasal 51 Ayat (1) Butir b, bahwa dosen berhak mendapatkan promosi dan penghargaan sesuai dengan kinerja akademiknya.
Sistem penghargaan terkait dengan aspirasi dan motivasi di kalangan dosen ini diharapkan menjadi salah satu cara dalam pengembangan manajemen akademik di masing-masing perguruan tinggi. Selain itu sistem penghargaan akan merupakan salah satu unsur penting dan memiliki peran dalam menumbuh kembangkan suasana akademik, yang pada akhirnya dapat mempercepat perkembangan masyarakat ilmiah masa kini dan masa depan sesuai dengan yang diharapkan. Sistem penghargaan ini harus sejalan dan sesuai dengan harkat dan martabat dosen sebagai penggali dan pengembang ilmu, teknologi, dan seni serta budaya, peneliti dan pengabdi pada masyarakat.
Merujuk pada pemikiran di atas, sudah selayaknya pemberian penghargaan diberikan kepada dosen yang memiliki prestasi yang dibanggakan oleh perguruan tingginya dalam bidang tridharma perguruan tinggi. Pemberian penghargaan akan mendorong dosen untuk berprestasi secara lebih produktif. Dengan demikian prestasi yang semakin produktif itu diharapkan dapat mendorong tercapainya tujuan pengem-bangan sistem pendidikan tinggi khususnya, dan pem-bangunan nasional pada umumnya.
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 61 Tahun 1999 tentang Penetapan Perguruan Tinggi sebagai Badan Hukum
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia No 15 Tahun 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
7. Higher Education Long Term Strategy (HELTS) Tahun 2003-2010. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Departemen Pendidikan Nasional

C. Tujuan dan Manfaat
Tujuan pemilihan dosen berprestasi adalah memberi pengakuan kepada dosen yang secara nyata dan luar biasa melakukan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi yang hasilnya dapat dibanggakan dan sangat bermanfaat bagi kemajuan peningkatan kualitas akademik dan kelembagaan.
Pemilihan dosen berprestasi diharapkan bermanfaat dalam:
1. Meningkatkan motivasi secara berkelanjutan di kalangan sivitas akademika untuk “bekerja lebih keras dan lebih cerdas” dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi dan meningkatkan produktivitas perguruan tinggi.
2. Menciptakan suasana akademik yang mengarah kepada terwujudnya kepribadian ilmuwan yang terpuji, semangat pengabdian dan dedikasi di bidang pendidikan tinggi.
3. Menumbuhkan kebanggaan di kalangan dosen terhadap profesinya.
II. PENGERTIAN DAN PROSES PEMILIHAN
Pemilihan dosen berprestasi tingkat nasional dilaksanakan dalam rangka peringatan Hari Pendidikan Nasional dan peringatan hari Ulang Tahun Kemerdekaan Republik Indonesia. Pedoman pemilihan ini diatur sebagai berikut.
A. Pengertian dan Ketetapan
1. Perguruan tinggi merupakan lembaga pendidikan tinggi dan dapat berbentuk akademi, politeknik, sekolah tinggi, institut atau universitas di lingkungan Depdiknas.
2. Dosen berprestasi adalah dosen yang dalam tiga tahun terakhir memiliki prestasi yang sangat bermanfaat dan dapat dibanggakan, serta diakui pada skala nasional.
3. Dosen yang berhak mengikuti proses pemilihan dosen berprestasi adalah dosen tetap perguruan tinggi, yang bekerja penuh waktu yang berstatus sebagai tenaga pendidik tetap pada satuan pendidikan tinggi tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Semua dosen tetap yang memiliki kualifikasi akademik sekurang-kurangnya magister atau setara dapat mengikuti pemilihan dosen berprestasi tanpa dibatasi oleh usia, kepangkatan dan golongan, jabatan pimpinan perguruan tinggi, dan jabatan akademik.
5. Pimpinan perguruan tinggi negeri hanya dapat meng-usulkan satu orang dosen berprestasi. Pimpinan perguruan tinggi swasta mengajukan satu orang dosen berprestasi ke Kopertis dan selanjutnya koordinator Kopertis menyeleksi dan mengirimkan dua orang dosen berprestasi ke tingkat nasional.
6. Karya Prestasi
a. Karya prestasi di bidang Pendidikan dan Pembelajaran antara lain dalam bentuk:
1) Buku ajar/diktat/penuntun praktikum/metode diskusi
2) Metode/teknologi pembelajaran yang kreatif
3) Metode/model pembimbingan asisten atau dosen muda
4) Metode/model pemotivasian pembelajaran kepada mahasiswa
5) Hal lain yang relevan dengan dua dharma lainnya.
b. Karya prestasi di bidang Penelitian antara lain dalam bentuk:
1) Hak atas Kekayaan Intelektual
2) Tulisan/publikasi pada jurnal nasional yang terakre-ditasi maupun jurnal internasional
3) Model/prototipe/sistem yang bermanfaat bagi masyarakat
4) Bahan ajar berbasis hasil penelitian
5) Karya tulis ilmiah yang disajikan pada seminar-seminar ilmiah di tingkat nasional/internasional
6) Hal lain yang relevan dengan dua dharma lainnya
c. Karya prestasi di bidang Pengabdian pada Masyarakat antara lain dalam bentuk:
1) Konsep penataan lingkungan, penerapan teknologi, pemberdayaan masyarakat
2) Model pengembangan wilayah,
3) Model pemberdayaan masyarakat
4) Model pengembangan kemitraan
5) Model penataan kelembagaan
6) Model penyebaran atau difusi temuan-temuan baru
7) Modul pengembangan sumberdaya manusia atau sumber daya lainnya
8) Publikasi dalam pengabdian kepada masyarakat
9) Konsultasi bagi pengembangan dunia bisnis dan non-bisnis
10) Hal lain yang relevan dengan dua dharma lainnya

B. Proses Pemilihan
Pemilihan dosen berprestasi dilakukan melalui dua tingkat, yaitu:
1. Tingkat Perguruan Tinggi/Kopertis
a) Di tingkat masing-masing perguruan tinggi negeri
b) Di tingkat masing-masing perguruan tinggi swasta dan dilanjutkan pada tingkat Kopertis
c) Pemilihan sebaiknya dimulai pada tingkat bagian/ jurusan/departemen, fakultas lalu di tingkat perguruan tinggi/Kopertis. Cara pemilihan diserahkan pada kebijakan masing-masing perguruan tinggi/ Kopertis.
2. Tingkat Nasional
Di tingkat nasional dilakukan dua tahap seleksi, yaitu tahap awal dan tahap akhir. Pada tahap awal dipilih 15 orang dosen berprestasi terbaik yang akan mengikuti pemilihan tahap akhir dengan mengundang seluruh peserta ke Jakarta. Pemilihan tahap awal dilakukan berdasarkan penilaian dokumen yang dikirim ke panitia pemilihan. Pada tahap akhir 15 orang dosen berprestasii menyajikan makalah hasil karya prestasi dan berdiskusi tentang isu-isu aktual serta penilaian kepribadian. Pada seleksi tahap akhir dipilih tiga orang dosen berprestasi terbaik tingkat nasional.
III. KOMPONEN PENILAIAN
Komponen penilaian kinerja dosen berprestasi mencakup:
A. Karya Prestasi Unggul
Karya prestasi unggul adalah :
1. Karya salah satu atau lebih bidang dharma perguruan tinggi yang asli, dan bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan masyarakat sesuai dengan bidang ilmunya.
2. Karya pengembangan kemitraan penelitian dengan pihak industri/pemerintah daerah/lembaga penelitian baik di dalam maupun di luar negeri
3. Ide/gagasan tentang pengembangan pendidikan/pembela-jaran, tingkat nasional maupun internasional.
Di dalam karya prestasi unggul tersebut diuraikan dalam tulisan sebagaimana petunjuk teknis yang tercantum pada Lampiran 1
B. Karya Tridharma Perguruan Tinggi
Kegiatan tridharma perguruan tinggi dinilai berdasarkan karya yang dihasilkan dalam kurun waktu tiga tahun terakhir. Karya tridharma perguruan tinggi dapat dituliskan dalam formulir sebagaimana tercantum pada Lampiran 2.
IV. PROSES PENILAIAN
Penilaian pada tingkat perguruan tinggi/Kopertis diserahkan kepada masing-masing institusi dan dapat menggunakan ketentuan yang berlaku di tingkat nasional.
A. Dokumen yang diperlukan
Dokumen yang dikirim oleh pimpinan perguruan tinggi atau Kopertis terdiri atas:
1. Karya prestasi unggul yang ditulis secara singkat dan padat dalam 3 halaman dengan ukuran kertas A4 (huruf Times New Roman, font 12, 1 spasi) dan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (Lampiran 1).
2. Surat pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi dan penilaian atasan/pimpinan langsung terhadap integritas dan kepribadian dosen yang bersangkutan.
3. Daftar karya di bidang pendidikan dan pembelajaran, penelitian, pengabdian pada masyarakat dan unsur penunjang selama tiga tahun terakhir, disertai dengan bukti yang relevan (Lampiran 2).
B. Penilaian Tahap Awal
Penilaian tahap awal dilakukan terhadap semua berkas/dokumen yang masuk ke Direktorat Akademik Ditjen Dikti Depdiknas. Pada tahap ini akan ditentukan 15 orang dosen berprestasi terbaik yang kemudian akan diundang untuk pemilihan tahap akhir
Nilai kumulatif dosen berprestasi mencakup komponen:
1. Karya Prestasi Unggul : 65%
2. Karya tridharma perguruan tinggi : 35%
Bobot penilaian tridharma perguruan tinggi dan penunjang adalah sebagai berikut.
1. Pendidikan dan pembelajaran : 40%
2. Penelitian : 30%
3. Pengabdian pada masyarakat : 20%
4. Kegiatan penunjang tridharma : 10%
C. Penilaian Tahap Akhir
Penilaian tahap akhir dilakukan untuk menentukan tiga dosen berprestasi terbaik, dan akan diundang untuk menghadiri upacara kenegaraan dalam rangka peringatan hari proklamasi kemerdekaan Republik Indonesia. Penilaian pada pemilihan tahap akhir dilakukan terhadap:
1. Karya tulis ilmiah prestasi unggul dengan ketentuan :
a. Karya tulis ilmiah ditulis 15 – 20 halaman, di atas kertas ukuran A4 dengan spasi 1,5 dan menggunakan font 12 Times New Roman.
b. Karya tulis ilmiah berisi pendahuluan, tujuan, landasan teori/kajian pustaka, pembahasan, kesimpulan dan daftar pustaka.
c. Karya tulis ilmiah ditulis dengan menggunakan bahasa Indonesia atau bahasa Inggris yang baik dan benar
2. Penyajian karya tulis ilmiah selama 15 menit dan dilanjutkan dengan tanya jawab selama maksimum 30 menit.
3. Pengungkapan ide atau gagasan pada diskusi kelompok tentang isu aktual yang akan ditentukan segera sebelum diskusi kelompok.
Adapun nilai akhir diperoleh dengan ketentuan sebagai berikut.
1. 40% dari hasil penilaian tahap awal
2. 60% dari hasil penilaian tahap akhir yaitu:
Penulisan Karya Tulis (makalah) : 50%
Penyajian dan Tanya Jawab : 30%
Diskusi Kelompok : 20%
D. Cara Penyampaian Hasil Pemilihan
1. Hasil pemilihan dosen berprestasi tingkat perguruan tinggi negeri/Kopertis disampaikan oleh pimpinan perguruan tinggi/Kopertis yang bersangkutan disertai dengan berkas yang diperlukan kepada:
Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi
c.q. Direktur Akademik
Gedung D Depdiknas Lantai 7
Jl. Jend. Sudirman, Pintu I, Senayan, Jakarta
2. Undangan kepada 15 orang dosen berprestasi (hasil penilaian tahap awal) dan peserta lainnya akan disampaikan sebelum pemilihan tahap akhir di tingkat nasional melalui pos atau e-mail.
3. Hasil penilaian tahap akhir akan diumumkan oleh Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional.
V. JADWAL KEGIATAN
Jadwal kegiatan secara tentatif dari pemilihan dosen berprestasi disajikan pada Bagan di halaman berikut. Penjelasan dari Bagan tersebut adalah sebagai berikut.
1. Bulan Maret
a. Pemberitahuan pelaksanaan pemilihan dari Ditjen Dikti
b. Pembentukan panitia tingkat program studi/jurusan/ departemen/ fakultas/ perguruan tinggi/Kopertis.
c. Penyampaian pedoman dan bahan-bahan pemilihan dari Ditjen Dikti ke perguruan tinggi/Kopertis
d. Rapat Koordinasi Penetapan Pelaksanaan Pemilihan Mahasiswa Berprestasi Tingkat Nasional oleh Ditjen Dikti
2. Bulan April
a. Pelaksanaan pemilihan dosen berprestasi tingkat program studi/jurusan/fakultas/perguruan tinggi/Kopertis
b. Penyampaian hasil pemilihan dosen berprestasi tingkat program studi/jurusan/departemen/fakultas ke tingkat perguruan tinggi
c. Penyampaian hasil pemilihan dosen berprestasi tingkat perguruan tinggi swasta ke Kopertis
d. Penetapan pelaksanaan pemilihan dosen berprestasi Tingkat Nasional oleh Ditjen Dikti
e. Penetapan tim penilai tingkat nasional
f. Pelaksanaan pemilihan dosen berprestasi tingkat perguruan tinggi/Kopertis
3. Bulan Mei - Juni
a. Laporan hasil pemilihan dosen berprestasi perguruan tinggi/Kopertis ke Ditjen Dikti Depdiknas
b. Seleksi kelengkapan administrasi dosen berprestasi tingkat perguruan tinggi/Kopertis.
c. Pemilihan dosen berprestasi nasional tahap awal.
d. Pemberitahuan hasil pemilihan dosen berprestasi nasional tahap awal ke seluruh perguruan tinggi.
4. Bulan Juli
a. Undangan pemilihan tingkat nasional tahap akhir
b. Pemilihan dosen berprestasi tingkat nasional tahap akhir
c. Laporan hasil pemilihan dosen berprestasi tingkat nasional tahap akhir ke perguruan tinggi/Kopertis
5. Bulan Agustus
Undangan menghadiri upacara 17 Agustus di Depdiknas kepada Dosen Berprestasi juara I, II, dan III Tingkat Nasional dan para finalis lainnya.

Bagan Jadwal Kegiatan
No. Kegiatan Maret April Mei Juni Juli Agustus
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyebaran informasi
2 Pemilihan tingkat perguruan tinggi/Kopertis
3 Pengiriman nama, kelengkapan administrasi dan karya tulis ilmiah ke tingkat nasional (Dikti)
4 Penilaian Nasional tahap awal
(desk evaluation)
5 • Penilaian Nasional Tahap Akhir
• Pengumuman nama dosen beprestasi Tingkat Nasional
6 Undangan menghadiri Upacara 17 Agustus Depdiknas


VI. PENGHARGAAN
Penghargaan kepada dosen berprestasi akan diberikan oleh :
1. Pimpinan perguruan tinggi/Kopertis yang bersangkutan berupa piagam penghargaan yang disediakan sendiri oleh masing-masing perguruan tinggi/Kopertis. Penghargaan lainnya diserahkan kepada kebijaksanaan dan kemampuan perguruan tinggi/Kopertis yang bersangkutan. Penghargaan tersebut mempunyai bobot dan makna yang sesuai dengan pelaksanaan tugas atau misi perguruan tinggi.
2. Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi menyediakan penghargaan bagi dosen berprestasi berupa :
a. Piagam Penghargaan,
b. Hadiah lainnya.
Dosen berprestasi tingkat perguruan tinggi/Kopertis menerima penghargaan yang diserahkan oleh pimpinan perguruan tinggi/Kopertis pada waktu upacara memperingati Proklamasi 17 Agustus 1945 di lingkungan masing-masing perguruan tinggi. Dosen berprestasi peringkat I, II dan III tingkat nasional akan menerima penghargaan dari Menteri Pendidikan Nasional di Jakarta.
VI. PEMBIAYAAN
Pembiayaan pemilihan dan pemberian penghargaan dosen berprestasi tingkat perguruan tinggi/Kopertis dibebankan pada anggaran perguruan tinggi/Kopertis masing-masing. Pembiayaan dan penghargaan dosen berprestasi di tingkat nasional dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) yang relevan pada Direktorat Akademik Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
VII. PENUTUP
Buku Pedoman Umum Pemilihan Dosen Berprestasi merupakan acuan bagi perguruan tinggi dan panitia penyelenggara di Direktorat Akademik Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Hal-hal yang belum diatur dalam pedoman ini akan disampaikan melalui surat.

Lampiran 1

FORMULIR PRESTASI UNGGUL


A. DATA DIRI
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2. NIP.
3. Jabatan Akademik
4. Jabatan Struktural
5. Pangkat dan golongan
6. Tempat & Tanggal Lahir
7. Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan *)
8. Bidang Keahlian
9. Agama
10. Asal Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan/Dep.

B. URAIAN PRESTASI UNGGUL (3 tahun terakhir)
Uraian prestasi unggul ditulis dalam tiga halaman yang antara lain memuat:
1. Latar belakang
2. Metode pencapaian unggulan
3. Prestasi yang diunggulkan
4. Kemanfaatan
5. Diseminasi
6. Pengakuan dari pihak terkait


Lampiran 2
Formulir Karya Tridharma Perguruan Tinggi
(tiga tahun terakhir)

I. Keterangan Perorangan
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2. NIP.
3. Jabatan Akademik
4. Jabatan Struktural
5. Pangkat dan golongan
6. Tempat & Tanggal Lahir
7. Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan *)
8. Bidang Keahlian
9. Agama
10. Asal Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan/Dep.
11. Alamat Perguruan Tinggi

Telp/Fax
12. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda*)
13. Alamat Rumah (lengkap)

Telp/Fax
Hp
E-mail
*) Coret yang tidak perlu


II. Pendidikan dan Pembelajaran (tiga tahun terakhir)
No Kegiatan Pendidikan dan Pembelajaran Bentuk Tempat/ Instansi Tanggal Keterangan
1 2 3 4 5 6
1. Memperoleh ijasah S3/S2
2. Mengajar … sks Jumlah Mhs
3. Bimbingan: Seminar mahasiswa; KKN; Praktik Kerja Lapangan;magang
4. Bimbingan Disertasi/Tesis/ Skripsi/Tugas Akhir/Lap Akhir
5. Mengembangan bahan ajar (buku ajar, diktat, modul, penuntun praktikum,praktik)

Keterangan lain yang dianggap perlu








III. Penelitian (tiga tahun terakhir)
No. Judul Karya Ilmiah Posisi Penulis Keterangan
1 2 3 4
1. Penelitian yang dipublikasikan
a. Dalam Bentuk Buku Monograf/Referensi
b. Jurnal/Majalah Ilmiah Terakreditasi/Tidak
c. Melalui Seminar Internasional/Nasional
2. Membuat Rancangan dan Karya yang Dipatenkan Status (Sudah Diperoleh/Masih Diusulkan
3. Membuat Rancangan dan Karya Teknologi/Karya Seni Monumental/Seni Pertunjukan/Karya Sastra
Hal lain yang relevan dengan bidang penelitian dapat dibuat atau diuraikan dengan bebas pada lembar terpisah.

IV. Pengabdian pada Masyarakat (tiga tahun terakhir)
No. Kegiatan Pengabdian pada Masyarakat Tahun Khalayak Sasaran/ Kerjasama Lama Kegiatan
1 2 3 4 5
1. Judul Materi Pelatihan
2. Judul Materi Pelayanan/
Konsultasi
3. Judul Kegiatan Pengembangan Hasil Pendidikan/Penelitian (Action Research)
Uraikan kegiatan lainnya yang berhubungan dengan pengabdian pada masyarakat


V. Kegiatan Penunjang (tiga tahun terakhir)
No Jenis Kegiatan Tahun Posisi dalam Kegiatan (Pembimbing/ Pokja) Keterangan (Surat Keputusan)
1 2 3 4 5
1 Menjadi anggota: dalam Badan Perguruan; Lembaga Pemerintah; Organisasi Profesi; antar Lembaga; Delegasi Nasional di Pertemuan Internasonal
2 Berperan Aktif dalam Pertemuan Ilmiah
3 Mempunyai Prestasi di Bidang Olah Raga/ Humaniora
Informasi lain (silakan diuraikan yang berkaitan dengan kegiatan penunjang yang dianggap menguatkan kinerja Anda).

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
...................., ...............


( ................................. )

Catatan:
Semua kegiatan tridharma perguruan tinggi dan penunjang secara lengkap dapat dilihat pada Rincian Kegiatan Dosen pada Keputusan Menkowasbangpan No. 38/Kep/MK.Waspan/8/1999 dan informasi kegiatan perlu disertai dokumen penunjang sebagai bukti partisipasi dalam kegiatan tridarma tersebut.